centar za ekspertnu medicinu

CEM

SLABOKRVNOST

Boris Labar

Slabokrvnost ili anemija je jedna od najčešćih bolesti ili, bolje rečeno, bolesnih stanja u medicini. Budući da bez krvi život nije moguć, naziv anemija (an - negacija i haima - krv, tj. beskrvnost) ne odgovara stvarnomu stanju. Zašto? Anemične osobe imaju samo smanjen broj eritrocita, odnosno količinu hemoglobina pigmenta u eritrocitima koji prenosi kisik, a ne potpuni nedostatak krvi. Riječ je o “malokrvnosti” ili “slabokrvnosti”, a ne o “beskrvnosti”. No, do danas nijedan pokušaj zamjene naziva anemija, koji je godine 1843. uveo Gabrijel Andral, nije uspio.

Anemija se može pojaviti ili kao bolest ili, što je češće, javlja se uz brojne druge bolesti. Bez obzira na to kako nastaje i čime je uzrokovana, njezina je definicija uvijek ista: to je stanje smanjenoga broja crvenih krvnih tjelešaca (eritrocita) u perifernoj krvi. Puno se češće koristi određivanje pigmenta u crvenim krvnim stanicama, hemoglobina koji služi kao glavni prenositelj kisika u krvi. Ponekad se u definiciji slabokrvnosti koristi vrijednost hematokrit, vrijednost koja označuje postotak volumena pune krvi koji zauzimaju eritrociti. Ova tri mjerna parametra predstavljaju najvažniji dio crvene krvne slike.

Slabokrvnost je veliki javnozdravstveni problem, što je ponukalo Svjetsku zdravstvenu organizaciju (SZO) da predloži definiciju anemije. Prema SZO-u, anemija je određena koncentracijom hemoglobina. U muške osobe slabokrvnost je prisutna ako je hemoglobin <130 g/L, a u ženske osobe ako je hemoglobin <120 g/L.

Koncentracija svih triju navedenih mjernih parametara crvene krvne slike ovisi o odnosu eritrocitne mase i plazme. To znači da će im vrijednosti biti niže ako je eritrocitna masa smanjena u odnosu prema plazmi ili ako je plazma povećana s obzirom na eritrocitnu masu. Primjerice u trudnice se eritrocitna masa pri kraju trudnoće povećava oko 25%, a plazma za oko 50%, što ima kao posljedicu smanjenje koncentracije hemoglobina, hematokrita i broja eritrocita, iako je apsolutna masa eritrocita povećana. U bolesnika s anemijom koji je izgubio jako puno tekućine, laboratorijski znakovi anemije bit će uočljivi tek nakon korekcije manjka tekućine odnosno plazme. Osobe koje žive na visinama, te pušači koji su davatelji krvi imaju u prosjeku više vrijednosti hemoglobina i hematokrita od ostale zdrave populacije.

Podjela slabokrvnosti

Dva su temeljna pristupa. Prvi, nastoji utvrditi mehanizam koji je doveo do slabokrvnosti i drugi morfološki pristup koji dijeli anemije s obzirom na veličinu crvenih krvnih tjelešaca.

Temeljem prvog pristupa slabokrvnost se može pojaviti zbog jednog od triju neovisnih mehanizama: smanjenog stvaranja crvenih krvnih tjelešaca, njihovog ubrzanog propadanja u perifernoj krvi i gubitka eritrocita najčešće zbog krvarenja.

Smanjeno stvaranje crvenih krvnih tjlešaca. Tijekom 24 sata u normalnim uvjetima 1% ukupne mase eritrocita propada i zamjenjuje se novostvorenim eritrocitima iz koštane srži. Anemija će se pojaviti ako koštana srž ne stvori potrebnu količinu eritrocita. Novostvoreni će eritrociti nadomjestiti stanice koje propadaju zbog starosti. Smanjeno stvaranje eritrocita posljedica je slabosti koštane srži da stvara eritrocite bilo da u koštanoj srži nedostaje krvotvorno tkivo ili je isto potisnuto upalnim ili tumorskim stanicama. Ovaj se tip anemije može razviti zbog niske razine hormona koji stimuliraju stvaranje eritrocita kao što je eritropoetin. U stanjima kroničnog bubrežnog zatajenja eritropetin se ne stvara u bubrezima pa nastaje anemija. Smanjeno je stvaranje eritrocita obilježje i anemija zbog poremećaja u sazrijevanju. Za sazrijevanje jezgre potrebni su vitamin B12 i folna kiselina. Za sazrijevanje citoplazme tj. za stvaranje hemoglobina koji se nalazi u citoplazmi zrelih eritrocita potrebno je željezo. Ako nema vitamina B12, folne kiseline ili željeza razviti će se slabokrvnost.

Povećano propadanje eritrocita. Eritrociti u prosjeku žive oko 120 dana. Život eritrocita koji je kraći od 100 dana upućuje na ubrzano propadanje ili tzv. hemolizu eritrocita. Ovaj se tip anemije naziva hemolitičkom anemijom.

Gubitak eritrocita. Gubitak krvi, odnosno eritrocita najčešći je uzrok anemije. Krvarenje se može očitovati kao klinički jasno krvarenje zbog traume, obilno krvarenje iz probavnoga trakta (krvarenje na stolicu, povraćanje ili iskašljavanje krvi) te obilno ginekološko krvarenje. Krvarenje može biti tek minimalno, npr. kod raka ili polipa debeloga crijeva, obilnijih mjesečnica ili može nastati kao posljedica čestih venepunkcija za dijagnostičke pretrage, nakon opetovanih dijaliza ili prečestih darivanja krvi i krvnih pripravaka.

Na temelju veličine eritrocita anemije se mogu podijeliti u tri skupine mikrocitne (mali eritrociti), normocitne (eritrociti normalne veličine) i makrocitne anemije (veliki eritrociti). Za veličinu eritrocita služi nam indeks MCV koji se izračuna tako da se vrijednost hematokrita podijeli s brojem eritrocita (tabl. 1.).

 

Tablica 1. Podjela anemija prema veličini eritrocita

Mikrocitna anemija

MCV < 80 fL

Normocitna anemija

MCV 80-100 Fl

 

Makrocitna anemija

MCV > 100 fL

Anemija zbog manjka željeza

Rijetke anemije

akutni gubitak krvi

anemija kronične bolesti (anemija koja prati infekcije, upale, zloćudne tumore)

anemija zbog nedostatka krvotvornog tkiva u koštanoj srži (aplastična anemija)

kronično zatajenje bubrega

endokrinološki poremećaji

manjak hormona štitnjače i hipofize

 

intoksikacija alkoholom

manjak folne kiseline

manjak vitamina B12

povećani broj mladih eritrocita*

hemolitička anemija

odgovor na gubitak krvi

(akutno, obilno krvarenje)

odgovor na liječenje

(željezo, B12, folati)

jetrene bolesti

 

 

Mladi eritrociti (retikulociti) nastaju kao odgovor koštane srži na anemiju. Obično su veći od zrelih eritrocita.

Danas se s pomoću automatskih brojača stanica može vrlo precizno odrediti kako krvna slika tako i veličina eritrocita. Brojači mogu u vrlo kratkome vremenu izmjeriti MCV na uzorku više milijuna eritrocita.

Anemija dovode do dva tipa promjena. Prve se odigravaju u krvotvornom sustavu, prije svega u koštanoj srži, a u djece i u slezeni, katkad u jetri i limfnim čvorovima. Druge se opažaju u mnogim organima sustavima. Većina anemija pokazuje pojačanu funkciju crvene krvne loze u koštanoj srži (posebice hemolitičke anemije).

Zbog anemične hipoksije, posebice u kroničnih anemija, javljaju se masne i druge promjene mnogih organa.

Kliničke tegobe pretežno ovise o brzini nastanka anemije. Anemije koje brzo nastaju pokazuju više simptoma od kroničnih. Zašto? Manje je vremena za adaptaciju na anemiju. U bolesnika s blagom anemijom obično nema nikakvih simptoma. Tek kada je hemoglobin < 90 g/L, zapažaju se tipični simptomi: nedostatak zraka, umor i slabost, pospanost, lupanje srca i glavobolja, gubitak koncentracije. Zbog anemije srce ubrzano radi.

Kao za dijagnozu svake bolesti, tako je i za dijagnozu anemije potrebna savjesna iscrpna anamneza i pregled bolesnika. Težina i uzrok anemije mogu se odrediti detaljnom, ali racionalnom dijagnostičkom laboratorijskom obradom. Laboratorijsko ispitivanje počinje pretragama krvne slike koja uključuje određivanje broja eritrocita, koncentracije hemoglobina i hematokrita, izračunavanje eritrocitnih indeksa i broja mladih eritrocita, retikulocita. U širemu smislu zbog jednostavnosti i brzine samog postupka gotovo se istodobno određuju broj leukocita, diferencijalna bijela krvna slika i broj trombocita. Pregled razmaza periferne krvi mora obaviti iskusan liječnik citolog kako bi uočio mnoge dijagnostički vrijedne promjene koje mogu inače manje iskusnom morfologu proći nezapaženo.

Broj retikulocita pretraga je koja omogućuje razlikovanje nekoliko podskupina anemija. Anemija s normalnim ili smanjenim brojem retikulocita upućuje na anemiju sa smanjenim stvaranjem eritrocita u koštanoj srži. Te se anemije ubrajaju u dvije velike skupine: ili je riječ o anemiji zbog slabosti i bolesti koštane srži ili o anemiji zbog poremećaja u sazrijevanju (manjak vitamina B12 , folne kiseline ili željeza). Anemija s povećanim brojem retikulocita upućuje na hemolitičku anemiju ili anemiju zbog gubitka krvi.

Razmaz periferne krvi može otkriti vrlo vrijedne pokazatelje koji su važni u dijagnostici pojedinih anemija, posebice hemolitičkih. Pregledom razmaza mogu se utvrditi tipične promjene eritrocita koje su dostatne za dijagnozu određenih tipova anemije: Eritrociti s jezgrom, tj. eritroblasti normalno se ne nalaze u perifernoj krvi. Njihova prisutnost upućuje na nasljedni poremećaj u stvaranju bjelančevina važnih za hemoglobin tzv. hemoglobinopatije,

Razmaz periferne krvi temeljni je dijagnostički pristup i u drugih nasljednih hemolitičkih bolesti kao što su hereditarna sferocitoza (mikrosferociti – mali okrugli eritrociti), hereditarna eliptocitoza (eliptociti – eritrociti poput elipse), hereditarna akantocitoza (akantociti – eritrociti s ustima ili poput zrna kave), talasemija (eritrociti poput cilja – target eritrociti), anemije srpastih stanica (drepanociti – eritrociti izduženi pioput mladog mjeseca) i mnogi drugi.

Prema tome, kada se dokaže anemija nastojanja su da se što brže utvrdi tip anemije na temelju morfološke podjele. Već takav pristup određuje i dijagnostički postupak. Važno je naglasiti da je nužno stalno pratiti razinu i težinu izraženosti anemije određivanjem Eritrocita, hemoglobina hematokrita i retikulocita. Brzi pad vrijednosti eritrocita u slučaju da nema retikulocita upućuje na slabost funkcije koštane srži. S druge strane, brzi pad eritrocita uz povećane retikulocite upućuje na akutnu hemolitičku anemiju ili gubitak krvi.

Mikrocitna anemija (anemija malih eritrocita) zbog manjka željeza kao česta anemija i veliki javnozdravstveni problem zahtijeva dodatno objašnjenje kada je riječ od dijagnostičkom pristupu. Kod manjka željeza treba uvijek imati na umu da anemija nije bolest, nego znak kroničnog manjka željeza (kronično krvarenje, povećane potrebe, smanjeni unos).

Najvažnija indikacija za pregled koštane srži, uz manjak eritrocita, jest smanjena vrijednost bijelih krvnih stanica (leukociti) i krvnih pločica (trombociti) tzv. pancitopenija ili prisutnost mladih oblika bijelih krvnih stanica u perifernoj krvi.

Tek kada se dokaže tip anemije, treba tražiti njen uzrok, To znači potrebno je utvrditi uzrok megaloblastične, mikrocitne, normocitne i hemolitičke anemije.

Anemije u trudnica

Normalna trudnoća dovodi do značajnih promjena u gotovo svakom organskom sustavu sa ciljem prilagodbe trudnice potrebama djeteta. Tijekom trudnoće razvija se fiziološka anemija, koja je posljedica nerazmjerno većeg porasta volumena plazme u odnosu na porast mase eritrocita i koncentracije hemoglobina. Posljedica nerazmjera je blagi pad vrijednosti hemoglobina. Ta se anemija naziva i dilucijskom anemijom ili anemijom razrjeđenja u trudnoći. Najveći nerazmjer porasta volumena plazme u odnosu na masu eritrocita, odnosno koncentraciju hemoglobina nastaje pri kraju drugog i početkom trećeg trimestra (najniže su vrijednosti hemoglobina između 30 i 34 tjedna trudnoće). Povećanje volumena plazme tijekom trudnoće iznosi oko 1100 do 1600 ml pa je on veći za oko 30 do 50% nego u žena koje nisu trudnice. Istodobno dolazi i do porasta mase eritrocita u 8 do 10 tjednu trudnoće da bi ukupni porast mase eritrocita iznosio oko 20-30% više u usporedbi sa ženama koje nisu trudnice. Treba navesti da trudnice koje ne primaju željezo imaju manji porast mase eritrocita (oko 15-20%). S obzirom na fiziološke promjene tijekom trudnoće, anemija u trudnica određena je razinom hemoglobina koja je niža od 110 g/L. Trudnice s koncentracijom hemoglobina < 110 g/L zahtijevaju dijagnostičku obradu. Oko 25% trudnica pokazuje laboratorijske znakove anemije u trećem trimestru. Ako je dijagnostička obrada negativna (ne utvrdi se mogući uzrok anemije, a koncentracija hemoglobina nije manja od 100 g/L, anemiju također treba ubrojiti u fiziološke). U slučaju težeg oblika anemije (hemoglobin < 70 g/L), potrebni su oprez i brza korekcija anemije zbog mogućih ozbiljnih komplikacija: (i) teška je anemija, u pravilu, praćena smanjenjem volumena amnionske tekućine, (ii) povećane učestalosti spontanih abortusa, (iii) prijevremenog rođenja i (iv) trajne tahikardije djeteta. Usto, teška anemija povećava rizik od smrtnosti majke.

Anemije u starijih osoba

Anemija u starijih osoba određena je vrijednostima hemoglobina koje su manje od 120 g/L. Anemija u starijih osoba jako varira i kreće se od 8 do 20%. Kako stanovništvo pokazuje trend starenja očekuje se da će 2030 godine živjeti oko 216 milijuna ljudi starijih od 80 godina. Izračunano je da će njih 49 milijuna biti anemično. Stoga anemija u starijih osoba jest i postati će još veći javnozdravstveni problem. Treba naglasiti da se u većine starijih osoba radi o blagom obliku anemije s vrijednostima hemoglobina iznad 100 g/L. Tek manje od 10% njih pokazuje umjerenu do tešku anemiju (Hb < 100 g/L).

Anemija u starijih osoba bez obzira na uzrok smanjuje značajno funkcionalnu sposobnost, zbog čega je za takve bolesnike značajno narušena sposobnost samostalnog života u društvu. Posebice se to odnosi na smanjenu pokretljivost starijih osoba što onda zahtjeva brigu i kućnu zdravstvenu skrb. Usto prisutni su i drugi fizički znakovi slabosti, kao što su velika nemoć, mišićna slabost i česti gubitak ravnoteže i zbog toga česti padovi i ozljede. Prisutni su i znakovi poremećaja kognitivnih funkcija, depresivni simptomi i značajno smanjenje kvalitete života. Rizik smrtnosti u starijih osoba s anemijom bez jasnog kliničkog uzroka dva puta je veći u usporedi s osobama koje nisu anemične.

Generalno uzevši tri skupine anemija češće se opažaju u starijih osoba: (i) Anemije zbog manjka željeza, folata i vitamina B12 predstavlja 1/3 anemija starijih osoba. Manjak željeza bilo sam ili u kombinaciji s manjkom folne kiselina ili vitamina B12 predstavlja više od polovine anemija ove skupine; (ii) u jedne trećine anemija se povezuje s kroničnom bolesti bubrega i drugi kroničnim bolestima (artritis, šećerna bolest, pozitivni reumatoidni faktor); (iii) U ostalih uzrok anemije nije jasan, iako oko 15-20% njih zadovoljava jedan ili više kriterija za dijagnozu bolesti koštane srži.

Istraživanja anemija u starijih osoba su pokazala neke osobitosti. U ni jednog bolesnika s anemijom nije utvrđen poremećaj funkcije štitnjače. Samo mali broj bolesnika s manjkom željeza pokazuje eritrocite male veličine. Starije osobe s anemijom također pokazuju povišenu sedimentaciju.

Literatura:

1. Sifakis S, Pharmakides G. Anemia in pregnancy. Ann N Y Acad Sci 2000; 900:125-36.

2. Bernstein IM, Ziegler W, Badger GJ. Plasma volume expansion in early pregnancy. Obstet Gynecol 2001; 97:669-72.

3. Beutler E, Waalen J. The definition of anemia: what is the lower limit of normal of the blood hemoglobin concentration? Blood 2006; 107:1747-50.

4. Tang WH, Tong W, Jain A, Francis GS, Harris CM, Young JB. Evaluation and long-term prognosis of new-onset, transient, and persistent anemia in ambulatory patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2008; 51:569-76.

5. He SW, Wang LX. The impact of anemia on the prognosis of chronic heart failure: a meta-analysis and systemic review. Congest Heart Fail 2009; 15:123-30.

6. Silverberg DS, Wexler D, Palazzuoli A, Iaina A, Schwartz D. The anemia of heart failure. Acta Haematol 2009; 122:109-19.

7. Price EA, Mehra R, Holmes TH, Schrier SL. Anemia in older persons: etiology and evaluation. Blood Cells Mol Dis 2011; 46:159-45

8. Labar B. Bolesti krvotvornog sustava. U Šimunić V i sur.Reproducijska endokrinologija i neplodnost, Školska knjiga, Zagreb 2012, str. 345.

9. Pang WW, Schrier SL. Anemia in the elderly. Curr Opin Hematol 2012; 19:133-40.

10. Schrier SL. Approach to the adult patient with anemia. 2013.