centar za ekspertnu medicinu

CEM

SINDROM VOKALNIH NODULA

Prof.dr.sc. Santa Večerina Volić, otorinolaringolog i fonijatar

Vokalni noduli su najčešća glasnička patologija glasovnih profesionalaca i djece. Kako oni nastaju na mjestu najveće vibracijske amplitude u Frenkelovim točkama i stoga najveće stvarne i potencijalne traume, široko je prihvaćen postulat da se radi o reakciji sluznice slobodnog ruba glasnica na specifičnu vibratornu fonotraumu. Međutim, prateći niz bolesnika s dijagnozom vokalnih nodula primijetila sam niz morfoloških i funkcijskih varijanti unutar te naizgled uniformne kliničke slike. Posebice su bili zanimljivi bolesnici s glotidnom insuficijencijom i pogoršanjem glasa nakon operacije vokalnih nodula u odnosu na stanje prije njihovog kirurškog odstranjenja i bolesnici s difuznim edemom glasnica i vokalnim nodulima. Promatranjem serije bolesnika s vokalnim nodulima, nakon te spoznaje mogla sam ih podijeliti u tri grupe:bolesnici s normalnom trofikom glasnica i vokalnim nodulima nastalim kao posljedica vokalne hiperfunkcije i sudara u apriorno eksponiranim točkama (Frenkelove točke glasnica), bolesnike s tanjim glasnicama i snažnim kontaktom u Frenkelovim točkama kao jedino mogućim mjestom vokalizacijskog približavanja što dovodi do tzv. Kompenzatornih pseudononodula,te vokalne nodule nastale snažnim kompennzatornim srazom edematoznih glasnica, tj edematoznig rubova glasnica. Stanjenje glasnica je u pravilu vezano i uz redukciju elasticiteta glasnica, a ponekad i uz vidljive ožiljke u sluznici. Otok glasnica je najčešće povezan s pušenjem. Terapijski postupak mora biti bitno različiti u ove tri grupe vokalnih nodula. Kod prve, ako kompleksna konzervativna terapija ne dovede do povlačenja nodularnog viška tkiva, treba napraviti precizni fonokirurški postupak, koji čuva vrijedne vibratorne dijelove tog segmenta glasnica, ali koji odstranjuje fonotraumatski višak tkiva. Kod drugih,međutim, fonokirurško odstranjenje mora biti vezano uz složeni postupak oporavka glasnica ugradnjom relevantnih materijala (masno tkivo, hijaluron, voice gel). U trećoj skupini ako prestanak pušenja i složena konzervativna terapija ne dovode do normalizacije morfologije glasnica, treba fonokirurški remodelirati slobodni ruba što zahtjeva iznimno važan postupak čuvanja i izravnanja slobodnog ruba glasnica. Zbog tih različitosti predlažem termin -sindrom vokalnih nodula.

Vokalni noduli (izraženiji na jednoj glasnici)

Vokalni noduli (izraženiji na jednoj glasnici)

Povlačenje vokalnih nodula nakon konzervativne terapije

Povlačenje vokalnih nodula nakon konzervativne terapije

Veći vokalni noduli za vrijeme disanja

Veći vokalni noduli za vrijeme disanja

Vokalni noduli ometaju zatvaranje glasnica kod  proizvodnje glasa

Vokalni noduli ometaju zatvaranje glasnica kod  proizvodnje glasa

Vokalni noduli i blago stanjenje glasnica

Vokalni noduli i blago stanjenje glasnica

Noduli i  stanjenje glasnica

Noduli i  stanjenje glasnica

Noduli i izrazito stanjenje glasnica

Noduli i izrazito stanjenje glasnica

Noduli i izrazito stanjenje glasnica

Nodularni kontakt edematoznih glasnica

Promatranjem vibracija zdravih glasnica u pjevanom i govornom diskursu (snimka pjevan ja i govora umjetnice LIIDIJE HORVAT DUNJKO (jedinstvena eksperimentalna snimka nastala u zajedničkom istraživalačkom projektu) - vidljivo je da je približavanje glasnica fiziološko u eksponiranim tzv. Frenkelovim točkama, ali da se pritom ne radi o snažnom sudaru. Prema tome postoperacijski postupak mora biti timski i usmjeren na to da taj fiziološki kontakt (primjenom određenih individualno izbalansiranih govornih i pjevačkih optimalnih tehnika) ponovno ne dovede do jakog sraza, nove fonotraume i recidiva vokalnih nodula. To znači da treba optimalizirati fonatorne mehanizme.